Урегулирование
В системе BACK-OFFICE (далее ВО) в рамках сопровождения бизнес-процесса урегулирования страховых случаев реализованы следующие модули:
•"Колл-центр" — предназначен для регистрации сообщения об убытке (далее СУ) с одновременным определением резерва убытка (затем на основании сообщения об убытке может быть создано страховое дело)
•"Урегулирование" — предназначен для выполнения процесса урегулирования по всем видам страхования, кроме ДМС, а именно: просмотра сообщений об убытке (подмодуль "Уведомления"), создания страхового дела (далее СД), присоединение необходимых документов к страховому делу, создание расчета, страхового акта и приказа на выплату, визирование (согласование) страхового акта, подпись страхового акта, передача на выплату, подтверждение факта выплаты, закрытие страхового дела
•"ДМС" — предназначен для выполнения процесса урегулирования по виду страхования ДМС, а именно: просмотра обращений по виду ДМС (подмодуль "Обращения"), создание страховых актов, реестров по счет-фактурам ЛПУ, ведение справочника ЛПУ и пр.
Модуль "Урегулирование" системы BO доступен пользователям с ролями: Суперпользователь, Администратор подразделения, Урегулировщик, Урегулировщик-координатор, Начальник отдела урегулирования, Член комиссии (Урегулирование), Аналитик, Финансист, Финансист ГО, Оператор колл-центра, Специалист по медицине, Врач-координатор.
•SETTLEMENT_ADVICE_CLOSE — закрытие уведомлений о СС •SETTLEMENT_ADVICE_CREATE — создание уведомлений о СС •SETTLEMENT_ADVICE_DELETE — удаление уведомлений о СС •SETTLEMENT_ADVICE_EDIT — редактирование уведомлений о СС •SETTLEMENT_ADVICE_FILE_DOWNLOAD — возможность скачивать файлы, прикрепленные к уведомлениям о СС •SETTLEMENT_ADVICE_FILE_LOAD — возможность прикреплять файлы к уведомлениям о СС •SETTLEMENT_ADVICE_MARK_AS_DELETED — возможность пометки уведомлений о СС удаленными •SETTLEMENT_ADVICE_PROTOCOL_DELETE — удаление протоколов импорта уведомлений о СС своего подразделения •SETTLEMENT_ADVICE_PROTOCOL_DELETE_ALL — удаление всех протоколов импорта уведомлений о СС •SETTLEMENT_ADVICE_PROTOCOL_IMPORT — импорт уведомлений о СС •SETTLEMENT_ADVICE_PROTOCOL_VIEW — просмотр протоколов импорта уведомлений о СС своего подразделения •SETTLEMENT_ADVICE_PROTOCOL_VIEW_ALL — просмотр всех протоколов импорта уведомлений о СС •SETTLEMENT_ADVICE_RESTORE — востановление уведомлений о СС, помеченных удаленными •SETTLEMENT_ADVICE_VIEW — просмотр уведомлений о СС своего подразделения •SETTLEMENT_ADVICE_VIEW_ALL — просмотр всех уведомлений о СС •SETTLEMENT_ADVICE_VIEW_DELETED — просмотр журналов удаления уведомлений о СС •SETTLEMENT_ADVICE_VIEW_MARKED_AS_DELETED — просмотр уведомлений о СС, помеченных удаленными •SETTLEMENT_CALCULATION_CREATE — создание страховых расчетов •SETTLEMENT_CALCULATION_DELETE — удаление страховых расчетов •SETTLEMENT_CALCULATION_EDIT — редактирование страховых расчетов •SETTLEMENT_CALCULATION_VIEW — просмотр страховых расчетов •SETTLEMENT_CALCULATION_VIEW_ALL — просмотр всех страховых расчетов •SETTLEMENT_CASE_ARCHIVE — перевод страховых дел в архив •SETTLEMENT_CASE_CLOSE_AS_PAYED — закрытие страховых дел выплаченными без прикрепления платежей •SETTLEMENT_CASE_CREATE — создание страховых дел •SETTLEMENT_CASE_DELETE — удаление страховых дел •SETTLEMENT_CASE_DELETE_DOCUMENT — возможность удалять документы из страхового дела •SETTLEMENT_CASE_DOCUMENTS_MOVEMENT — перемещение документов страхового дела из обязательных в необязательные и наоборот без редактирования самого дела •SETTLEMENT_CASE_EDIT — редактирование страховых дел, принятых в работу •SETTLEMENT_CASE_EDIT_ALL — редактирование всех страховых дел •SETTLEMENT_CASE_FORCE_CLOSE — закрытие страховых дел без выплаты •SETTLEMENT_CASE_FREE_DOCUMENT — возможность перемещать обязательные документы в список необязательных, при редактировании страховых дел •SETTLEMENT_CASE_KEY_PARAMETERS_EDIT — изменение ключевых данных страхового дела (ключевые данные - данные, которые указываются на первом шаге создания СД) при соответствующей настройке в конфигурации урегулирования •SETTLEMENT_CASE_EDIT_RESERVE_CURRENCY - возможность изменения валютных параметров резерва убытка (сумма резерва в валюте, изменение валюты, добавление валюты, изменение источника курсов валют) в страховых делах •SETTLEMENT_CASE_MARK_AS_DELETED — возможность помечать страховые дела удаленными •SETTLEMENT_CASE_NUMBER_EDIT — редактирование номера страхового дела •SETTLEMENT_CASE_RECIEVE — возможность приема страховых дел в работу •SETTLEMENT_CASE_REPORT_VIEW — формирование отчетов по страховым делам •SETTLEMENT_CASE_RESTORE — возможность восстанавливать страховые дела, помеченные удаленными •SETTLEMENT_CASE_TRANSFER — возможность передачи другим пользователям страховых дел, принятых в работу •SETTLEMENT_CASE_TRANSFER_ALL — возможность передачи страховых дел другим пользователям, независимо от того, у кого на данный момент дело находится в работе •SETTLEMENT_CASE_VIEW — просмотр страховых дел своего подразделения •SETTLEMENT_CASE_VIEW_ALL — просмотр всех страховых дел •SETTLEMENT_CASE_VIEW_ALL_STATISTIC — просмотр всей статистики ведения страховых дел •SETTLEMENT_CASE_VIEW_BRANCH_STATISTIC — просмотр статистики ведения страховых дел в своем подразделении •SETTLEMENT_CASE_VIEW_DELETED — просмотр журналов удалений страховых дел •SETTLEMENT_CASE_VIEW_MARKED_AS_DELETED — просмотр страховых дел, помеченных удаленными •SETTLEMENT_CASE_VIEW_STATISTIC — просмотр личной статистики ведения страховых дел •SETTLEMENT_NOTICE_CLOSE — закрытие любых сообщений об убытке •SETTLEMENT_NOTICE_CLOSE_HEALTH — закрытие сообщений об убытке по видам страхования жизни и здоровья •SETTLEMENT_NOTICE_CLOSE_OTHER — закрытие сообщений об убытке по видам страхования имущества и ответственности •SETTLEMENT_NOTICE_CREATE — создание любых сообщений об убытке •SETTLEMENT_NOTICE_CREATE_CASE — возможность создания страховых дел на основании сообщений об убытке •SETTLEMENT_NOTICE_CREATE_HEALTH — создание сообщений об убытке по видам страхования жизни и здоровья •SETTLEMENT_NOTICE_CREATE_OTHER — создание сообщений об убытке по видам страхования имущества и ответственности •SETTLEMENT_NOTICE_DELETE — удаление любых сообщений об убытке •SETTLEMENT_NOTICE_DELETE_HEALTH — удаление сообщений об убытке по видам страхования жизни и здоровья •SETTLEMENT_NOTICE_DELETE_OTHER — удаление сообщений об убытке по видам страхования имущества и ответственности •SETTLEMENT_NOTICE_EDIT — редактирование любых сообщений об убытке •SETTLEMENT_NOTICE_EDIT_HEALTH — редактирование сообщений об убытке по видам страхования жизни и здоровья •SETTLEMENT_NOTICE_EDIT_OTHER — редактирование сообщений об убытке по видам страхования имущества и ответственности •SETTLEMENT_NOTICE_EDIT_RESERVE_CURRENCY - возможность изменения валютных параметров резерва убытка (сумма резерва в валюте, изменение валюты, добавление валюты, изменение источника курсов валют) в сообщениях об убытке •SETTLEMENT_NOTICE_FILE_DOWNLOAD — возможность скачивать файлы, прикрепленные к сообщениям об убытке •SETTLEMENT_NOTICE_FILE_LOAD — возможность прикреплять файлы к сообщениям об убытке •SETTLEMENT_NOTICE_MARK_AS_DELETED — пометка удаленными любых сообщений об убытке •SETTLEMENT_NOTICE_MARK_AS_DELETED_HEALTH — пометка удаленными сообщений об убытке по видам страхования жизни и здоровья •SETTLEMENT_NOTICE_MARK_AS_DELETED_OTHER — пометка удаленными сообщений об убытке по видам страхования имущества и ответственности •SETTLEMENT_NOTICE_RESTORE — восстановление любых сообщений об убытке, помеченных удаленными •SETTLEMENT_NOTICE_RESTORE_HEALTH — восстановление сообщений об убытке по видам страхования жизни и здоровья, помеченных удаленными •SETTLEMENT_NOTICE_RESTORE_OTHER — восстановление сообщений об убытке по видам страхования имущества и ответственности, помеченных удаленными •SETTLEMENT_NOTICE_VIEW — просмотр любых сообщений об убытке своего подразделения •SETTLEMENT_NOTICE_VIEW_ALL — просмотр всех сообщений об убытке •SETTLEMENT_NOTICE_VIEW_DELETED — просмотр журналов удаленния сообщений об убытке •SETTLEMENT_NOTICE_VIEW_MARKED_AS_DELETED — просмотр сообщений об убытке, помеченных удаленными •SETTLEMENT_PROCURACY_CREATE — создание доверенностей урегулирования •SETTLEMENT_PROCURACY_EDIT — редактирование доверенностей урегулирования •SETTLEMENT_PROCURACY_VIEW — просмотр доверенностей урегулирования своего подразделения •SETTLEMENT_PROCURACY_VIEW_ALL — просмотр всех доверенностей урегулирования •SETTLEMENT_SETTINGS_EDIT — редактирование настроек модуля 'Урегулирование' •SETTLEMENT_SETTINGS_VIEW — просмотр настроек модуля 'Урегулирование' •SETTLEMENT_STATE_MODULE_VIEW — доступ к модулю 'Контроль ведения состояния страховых дел'
|
На странице "Мои документы" в портлете "Урегулирование" пользователь может просмотреть следующую информацию (данные доступны соответственно возможностям пользователя, определяемые ролями):
•"Непринятые дела" — количество непринятых данным пользователем дел
•"Дела в работе" — количество страховых дел, находящихся у него на данный момент в работе
•"Отданные дела" — количество отданных данным пользователем дел
•"Акты на согласование" — количество актов, переданных ему на согласование, но еще не согласованных
•"Акты на подпись" — количество актов, переданных ему на подпись
•"Приказы на компенсацию" — количество созданных приказов на компенсацию
Информация о непринятых, отданных и находящихся в работе страховых делах доступна также в модуле "Урегулирование" — "Страховые дела".
Пользователь с ролью Суперпользователь имеет все возможные привилегии по работе с модулем "Урегулирование".
Пользователь с ролью Администратор подразделения имеет право просматривать сообщения об убытке, страховые дела, акты и доверенности урегулирования.
Пользователь с ролью Урегулировщик имеет право просматривать сообщения об убытке и страховые дела, создавать расчеты, страховые акты и приказы по ним, передавать страховые дела.
Пользователь с ролью Урегулировщик-координатор имеет право просматривать сообщения об убытке и страховые дела, создавать расчеты, страховые акты и приказы по ним, а также переводить страховые дела в статус "Закрыто", "В архиве".
Пользователь с ролью Начальник отдела урегулирования имеет право создавать сообщения об убытке и страховые дела, подписывать страховые акты, перемещать документы страхового дела из обязательных в необязательные, а также передавать дела, находящиеся у других сотрудников (не у него лично).
Пользователь с ролью Член комиссии (Урегулирование) имеет право просматривать сообщения об убытке, страховые дела и акты, принимать и передавать страховые дела.
Пользователь с ролью Аналитик имеет право просматривать сообщения об убытке, страховые дела, страховые акты и доверенности урегулирования.
Пользователь с ролью Финансист имеет право просматривать сообщения об убытке, страховые дела, акты, приказы на компенсацию и доверенности урегулирования, прикреплять платежи.
Финансист с ролью Финансист ГО имеет право просматривать сообщения об убытке, страховые дела, акты, приказы на компенсацию и доверенности урегулирования, прикреплять платежи.
Пользователь с ролью Оператор колл-центра имеет право создавать, просматривать и редактировать сообщения об убытке, просматривать страховые дела.
Пользователь с ролью Специалист по медицине имеет право создавать сообщения об убытке по ДМС, просматривать все сообщения об убытке, просматривать страховые акты, реестры по счет-фактуре ЛПУ.
Пользователь с ролью Врач-координатор имеет право создавать сообщения об убытке по ДМС, просматривать все сообщения об убытке, просматривать страховые акты, реестры по счет-фактуре ЛПУ.
Сообщение об убытке (СУ) позволяет зарегистрировать в системе ВО факт происшествия.
Статус сообщения об убытке определяется как суммарный статус всех потерпевших: •Зарегистрировано — СУ будет в данном статусе, если все потерпевшие в статусе "Зарегистрировано" (потерпевший находится в данном статусе, пока на его основании не создано СД) •Частично принято — в этом статусе находится СУ в случае, когда хотя бы один потерпевший остается в статусе "Зарегистрировано", а остальные уже перешли в статусы "Принято" или "Закрыто" •Принято — в этот статус переходит СУ, если все потерпевшие переведены в статус "Принято" или "Закрыто", т.е. не осталось ни одного потерпевшего в статусе "Зарегистрировано", но есть хотя бы один в статусе "Принято" •Закрыто — в этот статус переходит СУ, если все потерпевшие переведены в статус "Закрыто" (потерпевший переходит в данный статус, если закрываются созданные по ним страховые дела, т.е. переходят в какой-либо статус: "Выплачено", "Аннулировано", "Закрыто согласно акта", "Отозвано", "Отказано", "Закрыто, ущерб меньше франшизы"). Также, в данный статус может быть переведено находящееся в статусе "Зарегистрировано" СУ в ручном режиме (нажатием в функциональном меню кнопки "Закрыть"), т.е. пока ни одного страхового дела не создано на основании данного СУ. Переход СУ в данный статус возможен также в автоматическом режиме согласно настройки "Автоматически закрывать СУ при отсутствии СД" в Конфигурации Урегулирования.
|
На основании СУ может быть создано одно или несколько страховых дел (как по любому из потерпевших, указанных в СУ, так и по новым контрагентам), страховое дело может быть создано и без СУ (подробнее см. раздел Создание страхового дела).
По каждому потерпевшему в страховом деле (СД) фиксируется свой статус. Пока хотя бы один потерпевший в деле имеет статус "В работе", статус страхового дела отображается "В работе". При закрытии последнего потерпевшего в деле статус страхового дела переключается на "Выплачено", если хотя бы по одному потерпевшему была произведена выплата, и он переведен в статус "Выплачено", либо на статус последнего закрываемого потерпевшего, если ни по одному из них выплат не производилось.
Потерпевшие могут находиться в СД в следующих статусах: •"Сбор документов" — пока страховое дело находится в статусе "Сбор документов", потерпевшие по данному делу также находятся в данном статусе (потерпевшие перейдут в статус "В работе" также как и страховое дело — только после прикрепления всех обязательных документов и заявления потерпевшего) •"В работе" — перейдет в данный статус вместе с переходом в него страхового дела (после прикрепления всех обязательных документов и заявления потерпевшего) •"Выплачено" — перейдет в данный статус после выплаты по нему возмещения
|
Страховые дела могут находиться в следующих статусах (на рисунке приведена схема жизненного цикла страхового дела): •"Сбор документов" — данный статус автоматически устанавливается для страхового дела сразу после его создания в системе BO (по страховым делам, имеющим данный статус, возможно создание расчета, а также учет их в отчете "МТСБУ №1") •"В работе" — в данный статус страховое дело переводится из статуса "Сбор документов" автоматически после прикрепления всех настроенных обязательных документов страхового дела. Если в деле несколько потерпевших, то обязательные документы должны быть прикреплены по всем потерпевшим. Если страховое дело находится в статусе "В работе" и у него появится не прикрепленный обязательный документ, то страховое дело автоматически переведется обратно в статус "Сбор документов". Относительно дат предоставления обязательных документов в страховую компанию формируется дата начала отсчета срока рассмотрения страхового дела (отсчет времени рассмотрения страхового дела ведется от момента последнего перевода страхового дела в статус "В работе") •"Выплачено" — в этот статус автоматически переходит дело после закрытия последнего потерпевшего, если хотя бы по одному из них была произведена выплата •"Аннулировано" — в этот статус переходит дело после закрытия последнего потерпевшего, если ни по одному из них выплат не производилось, в том случае если потерпевший был закрыт без выплаты (аннулировано согласно условиям договора страхования, например, франшиза больше нанесенного ущерба, заявленный риск не покрывается договором страхования или если клиент не обратился в страховую компанию после предоставления первичной информации о происшествии). Статус устанавливается вручную сотрудником отдела урегулирования. Сумма резерва при таком закрытии для потерпевшего автоматически обнуляется •"Закрыто согласно акта" — в этот статус переходит дело после закрытия последнего потерпевшего, если ни по одному из них выплат не производилось, в том случае если потерпевший был закрыт без выплаты согласно акта (клиент не предоставил необходимые для урегулирования дела документы). Статус устанавливается вручную сотрудником отдела урегулирования. Сумма резерва при таком закрытии для потерпевшего автоматически обнуляется •"Отозвано" — в этот статус переходит дело после закрытия последнего потерпевшего, если ни по одному из них выплат не производилось, в том случае если потерпевший был закрыт без выплаты — отозвано (например, клиент отказался от дальнейшего рассмотрения дела). Статус устанавливается вручную сотрудником отдела урегулирования. Сумма резерва при таком закрытии для потерпевшего автоматически обнуляется •"Отказано" — в этот статус переходит дело после закрытия последнего потерпевшего, если ни по одному из них выплат не производилось, в том случае если в рассмотрении и осуществлении выплат по этому потерпевшему было отказано в результате нарушения клиентом условий договора страхования и/или в результате информации, полученной после расследования обстоятельств происшествия. Статус устанавливается вручную сотрудником отдела урегулирования. Сумма резерва при таком закрытии для потерпевшего автоматически обнуляется •"Закрыто, ущерб меньше франшизы" — в этот статус переходит дело после закрытия последнего потерпевшего, если ни по одному из них выплат не производилось, в том случае если потерпевший был закрыт без выплаты, т.к. размер франшизы превышает размер начисленного возмещения. Статус устанавливается вручную сотрудником отдела урегулирования. Сумма резерва при таком закрытии для потерпевшего автоматически обнуляется •"Вновь открыто" — в этот статус переходят дела, которые были отправлены в архив, после чего было принято решение по различным причинам возобновить производство. Статус устанавливается вручную сотрудником отдела урегулирования (вновь открытые дела не могут быть переведены в статус "Сбор документов") •"В архиве" — в этот статус могут быть переведены дела, по которым были осуществлены выплаты по всем страховым актам либо закрытые без выплаты. При необходимости данные такого дела можно просмотреть или повторно открыть его
|
Для каждого объекта системы по урегулированию (сообщения об убытке, потерпевшие в страховых делах, страховые акты, приказы на выплату) определяется отчетная дата (по отчетной дате объекты отображаются или нет в отчетах). Отчетная дата может быть задана только в пределах открытого отчетного периода (подробнее об открытых и закрытых отчетных периодах см. раздел помощи "Настройки" — "Параметры" — "Справочники" — "Закрытые отчетные периоды") и не раньше, чем произошло основное событие, которое связано с отчетностью:
•для сообщения об убытке — это регистрация (извещение клиентом)
•для потерпевшего — это написание заявления
•для страхового акта — это подписание
•для приказа на выплату — это выплата (пометка как "выплачено" или присоединение платежа)
•при закрытии потерпевшего без выплаты в системе также фиксируются две даты — дата фактического закрытия и отчетная дата закрытия
В соответствии с этим изменяются принципы формирования отчетной информации для отчетов урегулирования:
1При вводе страхового дела первая запись в истории резерва убытка устанавливается не датой заявления, а более поздней из двух дат: дата заявления, первый день открытого отчетного периода. Т.е. первая запись в истории резерва будет устанавливаться датой заявления, если дата заявления в открытом отчетном периоде, в противном случае первая запись в истории резерва будет устанавливаться первым днем открытого отчетного периода
2При подписании страхового акта также регистрируется отчетная дата подписания акта, как более поздняя из двух дат: дата подписания акта, первый день открытого отчетного периода
3При выплате приказа регистрируется отчетная дата выплаты приказа, как более поздняя из двух дат: дата выплаты (наиболее поздняя дата платежа среди всех платежей, прикрепленных к приказу), первый день открытого отчетного периода
Итоговую информацию о страховом случае содержит страховой акт, на его основании формируется приказ на выплату либо принимается решение об отказе в выплате.
Страховые акты могут находиться в следующих статусах: •"В работе" — в этом статусе находятся вновь созданные акты либо акты, которые были возвращены на доработку •"На согласовании" — в данном статусе находятся переданные на согласование акты •"Согласован" — в данном статусе находятся согласованные акты •"На подписи" — в этот статус переходит страховой акт после того, как он был передан на подпись •"К выплате" — в этот статус переходит страховой акт после его подписания •"На выплате" — в этот статус переходит отправленный на выплату страховой акт •"Возвращен из бухгалтерии" — в этот статус переходит отправленный на выплату акт, который по определенным причинам не был подписан и возвращен из бухгалтерии •"Выплачено" — в этот статус переходит страховой акт, по которому полностью погашены все приказы на выплату
|
В рамках страхового акта может быть сформирован один или несколько приказов на выплату.
Приказы на выплату могут находиться в следующих состояниях:
•"Ожидается" — в этом состоянии находятся вновь созданные приказы
•"Выплачен" — в это состояние автоматически переходит приказ после прикрепления к нему платежа вида страховая выплата, сумма которого полностью покрывает сумму, указанную в приказе на выплату
•"Аннулирован" — в это состояние приказ вручную переводит сотрудник отдела урегулирования в случае, если необходимо аннулировать приказ по страховому акту и сформировать новый приказ по этому же акту (например, деньги, перечисленные по приказу, вернулись и нужно их опять отправить на другой счет)